Ārsti Misdiagnose 1 no 10 pacientiem-šeit ir kā pasargāt sevi Profilakse

Enise Cornwell jutās gadiem. Cietie un mazie, apmēram mazo olīvu izmēri, laiku pa laikam parādījušies viņas augšstilbiem, tieši zem viņas cirkšņa.

Vismaz nelielas nepatikšanas, viņas pietiekami satraukušas, ka viņa viņas pieminēja ikgadējās pārbaudēs. Septiņus gadus viņas ārsti noraidīja sūdzības, sakot, ka viņai droši vien bija neliela infekcija, kas viņas limfmezglus lika uzbriest.

Neaizmirstiet šo lauku ievadīt savu e-pasta adresi

Jūs jebkurā laikā varat atteikties.

(Atklājiet ONE vienkāršu, dabisku risinājumu, kas var palīdzēt mainīt hronisku iekaisumu un dziedēt vairāk nekā 45 slimības. Mēģiniet

Visas ķermeņa kopšana šodien par brīvu) Tad 2010, Cornwell apsprieda mezgliņus ar savu ginekologu, kurš diagnosticēja viņu ar sifilisu un deva viņai penicilīna šāvienu. Šokēts un dusmīgs, Cornwell saskārās ar savu partneri, kurš uzreiz tika pārbaudīts un uzzinājis, ka viņš ir negatīvs pret seksuāli transmisīvo infekciju. Kad Cornwells sāka apšaubīt savu diagnozi, viņa saskārās ar jaunu simptomu, izsitumiem uz kakla, kurus ārsti nepareizi diagnosticēja kā ekzēmu. Izsitumi faktiski bija alerģiska reakcija uz penicilīnu. Tomēr, attīstot izsitumus, bija viens pozitīvs rezultāts: tas padarīja Cornwell ciešāk pievērsušies viņas kaklam un pamanīja paplašinātos limfmezglus pie viņas dzeloņstieņa.

Cornwell devās uz vēl vienu ārstu un beidzot saņēma pareizu diagnozi: ne-Hodžkina folikulu limfomu, lēni augošs vēzis, kas gadu gaitā kļūdaini diagnosticēja, pieaudzis līdz 4. līmenim. Tomēr Cornwellam bija paveicies. Pēc ārstēšanas viņas vēzis nonāca remisijā. "Sifilisa misdiagnosis patiešām mani ietaupīja," saka Cornwell, 48 gadus vecs, kurš dzīvo nelielā pilsētiņā 50 jūdžu attālumā no Chapel Hill, NC.

VAIRĀK:

6 Leikēmijas pazīmes, kas ikvienai sievietei jāzina Reti par nepareizu diagnozi, lai palīdzētu pacientam atgūties. Labākajā gadījumā šīs medicīniskās kļūdas rada nepieciešamās ārstēšanas aizkavēšanos. Sliktākajā gadījumā viņi var nogalināt. Un nepareiza diagnoze ir satraucoši izplatīta. "Vairākumā cilvēku viņu dzīves laikā radīsies vismaz viena diagnosticēta kļūda," medicīnas institūts 2015.gadā noslēdza nozīmīgu ziņojumu, kurā norādīts, ka diagnostikas procesa uzlabošana bija "morāls, profesionāls un sabiedrības veselības obligāts pienākums". Ziņojumā teikts, ka divpadsmit miljonus pieaugušo katru gadu tiek nepareizi diagnostiroti ārstu birojos un citos ambulatorajos apstākļos. Tas ir aptuveni 1 no katriem 20 pacientiem. (Šīs sievietes iekļaujas šajās šokējošās statistikas stāstījumos - skatieties viņu aizraujošos stāstus šeit.)

"Visiem ir stāstījums," saka Gordons Šifs, kvalitātes un drošības direktors Harvardas Medicīnas skolas Primārās aprūpes centrā. Viņam ir četri paši, tai skaitā viņa saindēšanās ar pārtiku, kas tika nepareizi diagnosticēts kā apendicīts, un viņa sabruka plautenis ar simptomiem, kas tika nepareizi interpretēti kā medicīnas skolas trauksme.

Visbiežāk sastopamās kļūdas ietver visbiežāk sastopamos apstākļus. Pacientes drošības speciālisti saka, ka visbiežāk tiek izlaista vēža, sirdslēkmes un infekcijas, piemēram, sepse un pneimonija. Vienā lielā pētījumā par pārkāpumiem, kas saistīti ar nelikumīgu rīcību, gandrīz trešdaļa no visām ar diagnozi saistītām sūdzībām bija vēzis. Tomēr tikai nesen nepareizā diagnoze kļuva par valsts pieaugošo pacientu drošības kustību, kas gadiem ilgi bija vērsta uz medicīniskām kļūdām, kuras ir vieglāk labot, piemēram, narkotiku devas kļūdas un slimnīcu higiēnu.

VAIRĀK:

23 Pārtikas produkti, kas Vai varētu palīdzēt cīnīties ar vēzi? Andrea De Santis

Tagad pētnieki, pedagogi, pacientu drošības advokāti un dažādi veselības aprūpes speciālisti saskaras kopā, lai risinātu šo šķietami grūti risināmo problēmu, atklājot, cik sarežģīta ir problēmas patiešām ir.

Dažreiz diagnostikas kļūdas ir mazāk saistītas ar medicīnas zināšanām nekā ar ārsta domām.

Nāvējošas kļūdas

Pēc nepareizas diagnozes ne visiem pacientiem ir tik paveicies, ka Denise Cornwell. Diagnostikas kļūdas ir visbiežāk sastopamās medicīniskās kļūdas prasības, un katra no četrām apmaksātām pretenzijām, kas saistītas ar šādām kļūdām. (Šie sarežģītie veselības apstākļi visbiežāk tiek nepareizi diagnosticēti.)

Pavisam pagājušajā rudenī Ohaias žūrija piešķīra $ 1,9 miljonus 31 gadus vecas sievietes Lisaas Bornas ģimenei, kura nomira pēc nepareizas diagnozes. Saskaņā ar tiesas dokumentiem viņa 2014. gada oktobrī devās uz Universitātes slimnīcas veselības centru piepilsētas Klīvlendā, sūdzoties par sāpēm, kas viņai skar kāju un krūtīm, kā arī par elpas trūkumu. Ārsts īsi izpētīja viņu un diagnosticēja viņu ar astiķi, atcerējās mātei Lindu Bornu, kas kopā ar meitu bija pavadījusi veselības centrā. Linda, nobažījusies par Lisaas galējām sāpēm, frantically apšaubīja, vai nervu saspiešanas diagnoze ir jēga. Māte un meita atstāja veselības centru ar spēcīgiem pretsāpju līdzekļiem un daudzām šaubām, nolemjot, ka viņi nākamajā dienā meklēs otru viedokli.
Bet pēc 4 stundām Lisa bija mirusi. Pēc autopsijas atklājās, ka viņa mirusi no plaušu embolijas, kad asins receklis ceļoja pa ķermeni un ievietoja plaušās. Viņai bija klases simptomi un vismaz četrkāršojies asins recekļu veidošanās risks, jo viņa lietoja kontracepcijas tabletes. Tomēr slimnīca nebija veikusi vienkāršu asins analīzi, kas varētu konstatēt, vai viņai varētu būt stāvoklis. "Tas nenotika," teica Linda, izmisusi, ka ārsti bija noraidījuši viņas jautājumus. "Viņi neklausīja." (Linda runāja

Prevention

pagājušajā rudenī, bet atteicās komentēt vēl neseno tiesas izlīgumu dēļ.) Komunikācija Snafus Daudzas diagnostikas kļūdas rodas no komunikācijas nepareiziem gadījumiem, jo ​​īpaši drudža avārijas dienestiem un aizņemtai ambulatorās klīnikas, kur ārsti ir tik steigā, ka viņi var viegli nokļūt apjucis. Straujš temps var nozīmēt, ka ārstiem nav laika klausīties viņu pacientu stāstus vai, ja rodas šaubas, pienācīgi konsultēties ar citiem ārstiem. Un medicīnas sistēma ir tik sadrumstalota, ka ārsti nekad nevar uzzināt, ka viņu veiktā diagnoze bija nepareiza, padarot neiespējamu mācīties no kļūdām.

Saziņas trūkums attiecas arī uz neparastajiem testa rezultātiem, kas var tikt sajaukti. Pētījumos atklājās, ka aptuveni 7% no patoloģiskiem laboratorijas rezultātiem un 8% no patoloģiskiem attēlveidošanas testiem pacientam netiek ziņots vai ārsts 30 dienu laikā rīkojas. "No ziņām ne vienmēr ir labas ziņas no ārsta," saka Hardeep Singh, vadošais pacientu drošības pētnieks Michael E. DeBakey VA medicīnas centrā un asociētais profesors Baylor College of Medicine. Ja ārsti nerunā viens ar otru par pacientu, kuru viņi abi rūpējas, kļūst vēl grūtāk, lai sasniegtu pareizu diagnozi.
VAIRĀK:

Vai jums jāredz sievietes ārsts, ja jums ir izvēle?

Problēma ir īpaši satraucoša klīnikās, kur pacienti var redzēt citu ārstu katru reizi, kad viņi meklē medicīnisko palīdzību, saka Gary Nielsen, medicīnas pārkāpumu advokāts Lake Success, NY. Viens no Nielsen klientiem, jumts, pēc dažiem mēnešiem devās uz šādu klīniku piecas reizes, advokāts saka, un dažādi ārsti katru reizi viņam teica, ka viņam ir bronhīts. (Klejojošs klepus var nozīmēt pāris biedējošas lietas.) Līdz laikam, kad vīrietis tika hospitalizēts, neviens no ārstiem neesot apsvēris alternatīvus izskaidrojumus, saka Nielsen. Pārbaudījumi parādīja, ka viņam faktiski bija endokardīts, bīstams iekaisums sirds gļotnē, kas tik ilgi tika palikts neārstēts, lai viņam būtu jānomaina sirds vārsts. Nielsen saka, ja ārsti runāja viens ar otru vai pat pārskatīja viens otra piezīmes, stāvoklis visticamāk tika diagnosticēts agrāk.

Tehnoloģiskie traucējumi

Tā kā ārsti un slimnīcas pārnes medicīniskos ierakstus no papīra failiem uz digitālajiem, viņi atklāj gan jauno tehnoloģiju priekšrocības, gan problēmas. Plusi ir acīmredzami un ietver ātru atjaunināšanu, vieglāku koplietošanu ar citiem ārstiem un samazinātu zaudēto ierakstu risku. Bet viena problēma izceļas: ja tiek uzlauzta elektroniska ieraksta kļūda, to var automātiski pārnest un pievienot jauniem failiem, radot ilgtermiņa sekas.

Palīdziet savam ārstam to izdarīt labi
Ārstiem ir bagātība

Andrea De Santis
Get Your Records

"Mēs visi pieņem, ka ieraksti tiek glabāti, un ārstiem ir pieeja tiem, "sacīja Medicīnas diagnostikas uzlabošanas biedrības prezidents Marks Marks (Mark Graber). "Bieži vien viņi to nedara." Tas ir tāpēc, ka pacienti var saņemt aprūpi dažādās veselības aprūpes sistēmās, kas viena pati neatbalsta ierakstus, pat elektroniskos ierakstus. Arī vienas slimības gaitā pacienti var mainīt ārstu un ārstēšanu. Pastāv tikai viena konstante: pacients. Zvaniet visiem saviem pakalpojumu sniedzējiem un pieprasiet savus ierakstus, lai tos visus vienuviet.

pv0717_wrong_04.gif

Andrea De Santis
Pasakiet savu stāstu labi.

Jūs varat saņemt tikai dažas minūtes ar ārsts, tāpēc izmantojiet tos saprātīgi. Tas var palīdzēt pierakstīt piezīmes un praktizēt to, ko teiksiet vairākas reizes iepriekš. Eksperti saka, ka īsumā raksturojiet savu problēmu un izceļ savus galvenos simptomus, tostarp to, kas to var saasināt. Un mēģiniet būt pieklājīgs. Noslēgusies pētījums, kas publicēts pagājušajā gadā

BMJ Kvalitāte un drošība

, secināja, ka pacienti, kuri tiek uzskatīti par sarežģītiem - tas ir, pārāk agresīvs vai prasīgs - ir par 42% lielāks nejaušības risks.
pv0717_wrong_05.gif Andrea De Santis Uzdot zelta jautājumu: kas tas vēl varētu būt?

Ar šiem pieciem vārdiem pacienti dažreiz var atturēt viņu ārstu no izziņas kļūdām. "Jūs palīdzat ārējam domāt ārpus kārbas," saka Io Dolka, kas nesen uzsāka "GreyZone", Sietlas uzņēmumu, kas palīdz pacientiem ar grūtām diagnozes apstākļiem. Ir arī noderīgi lūgt ārstu, ja tajā pašā laikā varētu notikt divas lietas, viņa saka. "Ārsti bieži meklē vienojošās diagnozes, taču dažreiz var būt divi dažādi slimības procesi."

Apsveriet, kas notika Dallasā, Teksasas Veselības Presbyterijas slimnīcā 2014. gadā, kamēr tautai bija liels brīdinājums par Ebolu. Kad Thomas Eric Duncan iekāpa slimnīcas neatliekamās palīdzības telpā, viņam bija stipra galvassāpes, sāpes vēderā un paaugstināts drudzis. Viņš pastāstīja medmāsai, kuru viņš nesen apmeklēja Libērijā, Ebolas karsto vietu tajā laikā. Bet pēc 4 stundām viņš tika izvadīts ar sinusīta diagnozi un recepti antibiotikām. Divas dienas vēlāk Dunkans jutās sliktāk un atgriezās slimnīcā. Nedēļas laikā viņš bija miris, pirmā persona Amerikas Savienotajās Valstīs miris no Ebola.

Singh un viņa kolēģu analīze liecina, ka kļūdas, kas atbildīgas par Dankana sākotnējo nepareizo diagnozi, ir endēmiskas daudzām slimnīcu sistēmām, un tas varētu notikt gandrīz visur. Šajā gadījumā Dankana elektroniskie medicīniskie dati liecināja, ka viņam nav drudzis vai drebuļi, iespējams, tāpēc, ka ārsts kļūdaini noklikšķinājis uz nepareizu lodziņu šablonā, Singh raksta detalizētā incidenta pārbaudē. Vīriešu ceļojumu vēsture bija ievadīta, bet tika apglabāta elektroniskajās piezīmēs, kas ietvēra daudzus cita veida dokumentus, piemēram, ierakstus, kas bija īpaši izstrādāti, lai pierādītu, vai pacienti ir saņēmuši gripas vakcīnas. Ja ārsts bija izlasījis medmāsas piezīmes par pacienta ceļojuma vēsturi vai arī, ja medmāsa mutiski uzrunāja ārstu ar sarkano karogu par šo ceļojumu vēsturi, visticamāk, ka Duncan agrāk būtu diagnosticēts ar Ebolu. (Šeit 4 lietas, kuras jūsu dokuments var minēt, ja jūs domājat, ka jums ir risks, runā).
Andrea De Santis

Pārlēkot uz secinājumiem

Diagnozes kļūdas var rasties arī kognitīvo noviržu dēļ, kas ir mākoņi ārstu spriedumos, saka Medicīnas diagnostikas uzlabošanas biedrības prezidents Marks Marks (Mark Graber). Tādas aizspriedumi rodas, kad ārsti, tāpat kā visi, pieņēmumus par cilvēkiem balstās uz viņu pašu uzskatiem vai pagātnes pieredzi, nevis uz racionālu spriedumu. Piemēram, ārsts var ne diagnosticēt fit, jaunāks pacients ar sirds slimībām, bet tas varētu būt diagnoze vecākam, ar lieko svaru.

VAIRĀK:

Šīs sievietes tika pakļauti viņu ārstiem -Un tas gandrīz maksā viņiem dzīvību

Ārsti var arī izrādīt aizspriedumus par to, kā viņi ārstē pacientus, ņemot vērā viņu izskatu. Velma Payne, pētniece ar veterānu lietu departamentu, saka, ka sievietes, vecāka gadagājuma cilvēki un tie, kuri izskata izdomātus ziņojumus, ir ļoti grūti dzirdami, kad sūdzas par sāpēm. Un, kad viņa pētīja 35 nepareizi diagnosticētu pacientu, viņa atklāja, ka daži no pacientiem uzskatīja, ka viņu ārsti viņu nopietni uztvēra. Izņēmums: "Viena sieviete mērķtiecīgi valkāja biznesa priekšmetu katrai tikšanās reizei, lai viņa tiktu uztverta kā kompetentā un profesionālā," saka Payne. "Ārsti var pāriet uz secinājumiem," jo īpaši, ja viņi saskaras ar laiku, Grabers piebilst.
Pētījumā par cilvēkiem, kuri ir kļūdaini diagnosticēti, tikai daži uzskatīja, ka viņu ārsti tos nopietni uztvēra.

Psihologi ir identificējuši citus Arī neobjektivitātes veidi un daži var būt vismaz daļēji atbildīgi par nepareizu diagnozi. Ar noviržu noenkurošanu cilvēki uzliek pārāk lielu nozīmi pirmajai informācijai, kuru viņi saņem. Tie, kuriem ir nepareizs apstiprinājums, interpretē jaunus pierādījumus, kas apstiprina viņu uzskatus pat tad, ja tas var norādīt uz citu diagnozi. Ir viegli redzēt, kā nepareiza diagnoze var notikt, ja ārsti saglabā sākotnējo iespaidu, neskatoties uz jauniem pierādījumiem par pretējo. Peggy Zuckerman, 67 gadi, no Longbīča, CA, saka, ka viņa gandrīz nomira, pateicoties ārsta aizspriedumiem. Kad 13 gadus atpakaļ devās uz Kalifornijas neatliekamās medicīniskās palīdzības numuru ar smagu anēmiju, ārsts, gastroenterologs, atklāja, ka kādā no viņas sākotnējiem testiem tā izskatījās kā niecīga, skarta kuņģa čūla, un teica, ka viņas anēmiju izraisa čūla. Zuckerman paņēma parakstītās zāles, bet viņas stāvoklis pasliktinājās. Viņa saka, ka viņa ir pakļauta vairākiem testiem, kuriem nav izteiktas čūlas, bet ārsts domāja, ka vēdera uzturs ir sarkans un iestrēdzis viņa sākotnējai diagnozei. Zuckermanam pēc tam, kad agrāk bija pietrūkst, viņai bija aknu ultraskaņa, kas atklāja viņas nierēs mīksto bumbu. Sešus mēnešus pēc sākotnējās diagnostikas viņai tika atklāts nieru vēzis, kas bija izplatījies viņas plaušās.

Pēc intensīvas ārstēšanas atgūšanas Zuckerman sāka ķemmēt ar savām slimības vēsturēm, lai noskaidrotu, kāpēc viņa tika nepareizi diagnosticēta. Viņa veica divus satriecošus atklājumus. Pirmkārt, neatliekamās medicīniskās palīdzības nodaļas ārsti ieteica viņai sekot reimatologs vai hematologs, nevis gastroenterologs, ko slimnīca bija piešķīrusi. Svarīgāk viņa redzēja, ka viņas patoloģijas ziņojums parāda, ka viņai nav čūlas. "Ja ārsts pievērsa uzmanību ziņojumam, viņš, iespējams, būtu lūdzis zelta jautājumu: ko vēl tas varētu būt?" viņa saka.

Aptaujas institūcija

Tagad Zuckerman strādā kā pacientu drošības advokāts, cenšoties palīdzēt citiem izvairīties no nepareizām diagnozēm. Viņas padoms: "Iegūsti visus savus ierakstus un tos izlasi," viņa saka. "To neveiksme ir kaitīga jūsu veselībai." Pacienti var atrast svarīgu informāciju, kas tikusi ignorēta, un var konstatēt kļūdas, kuras, ja tās netiks labotas, varētu radīt problēmas ar viņu turpmāko medicīnisko aprūpi.

Pacientiem vajadzētu arī meklēt otru viedokli, ja ārstēšana nedarbojas, uzskata advokāti. Dažreiz var būt noderīgi atrast ārstu, kurš specializējas citā jomā. "Pierobežas ir tik atšķirīgas starp īpašībām, tas nonāk pacientu aprūpes veidā," saka Jeanne McArdle, 57 gadi no Manliusa, NY. Viņa devās uz ortopēdiešiem 40 gadu laikā, pirms reumatologs teica viņai, ka viņai ir Ehlers-Danlos sindroms, ģenētiskais traucējums, kas izraisa hipromobila locītavu un ādas bojājumus. Viņa saka, ka ortopēdi turēja viņu pie fiziskās terapijas, kas deva viņas vingrinājumus, kas pastiprināja viņas simptomus."Ja jūs dzirdat par medicīnas brīnumu, iespējams, ka šī persona ir kļūdaini diagnosticēta, lai sāktu ar to," saka Trisha Torrey, 64 gadus vecs pacientu drošības advokāts, kurš 2004. gadā tika teicis, ka viņai ir reta vēža forma, kas to varētu nogalināt mēnešus. Kad viņas asins darbs un CT skenēšana neuzrādīja vēža pierādījumus, viņa pirms onkimoterapijas uzsākšanas sacīja savai onkologai, ka vēlējās iegūt otru viedokli. (Šīs 3 dīvainas lietas var izraisīt viltus vēža diagnostiku.) "Viņš man teica, ka es izšķērdēju savu laiku," viņa atceras. Ārsts, kuru viņa redzēja otrajam viedoklim, organizēja audzēja audu parauga nosūtīšanu Nacionālajiem veselības institūtiem, kur tas tika atzīts par labdabīgu.

VAIRĀK:

5 lietas, kuras ārstiem nevajadzēja tev sacīt (Bet jebkurā gadījumā)
Daudzi pacienti neuztraucas uz jautājumu par ārstiem, kurus bieži uzskata par autoritatīviem skaitļiem. Bet internets to mainās, jo tas padara medicīnas zināšanas pieejamākas, sniedzot pacientiem informāciju, lai pastiprinātu viņu jautājumus un bažas. Kad Torrejs slimojās, viņa "gudroja visu dzīvo dienas gaismu", viņa saka. (Protams, internets ir pilns ar nepatiesu informāciju. Skatiet sānjoslu labajā sarakstā ar resursiem, kas pieejami tiešsaistē un ārpus tā, kas nodrošina uzticamu informāciju diagnozes apšaubīšanai.)

Ir gudri ieiet ārsta tikšanās laikā ar darba hipotēzi un pamatu sarunai, saka Helen Haskell, 65 gadus veca Kolumbijas štatā, kas dibināja mātes pret medicīnas kļūdām. Pievieno McArdle: "Es saprotu, ka viņi devās uz medicīnas skolu, un es to nedarīju." Bet tas viņai neapstājas no medicīnisko datu un ziņojumu lasīšanas. "Viņi ir mani eksperti, bet tā ir mana dzīve."

Slimnīcas, medicīnas skolas un ārsti arī veic pasākumus, lai samazinātu diagnostisko kļūdu skaitu. Sākumā daudzi ārsti ir pacienti mazāk izmisīgi un vairāk informē par iespējamo kaitējumu, sacīja pacientu advokāti. Ārsti vairāk nekā jebkad uzmundrina informācijas apmaiņas un rūpīgas klausīšanās nozīmi pacientiem šajā arvien sadrumstalotākajā un straujākajā medicīnas pasaulē. Un viņi ir vairāk gatavi pārbaudīt savus darba ieradumus par trūkumiem, vairs nav satura, lai pacienta drošības kustības uzmanību pievērstu kļūdām, piemēram, zāļu mijiedarbībai.

Medicīnas institūts ziņo par nepareizu diagnozi, uzsverot astoņus mērķus, lai samazinātu kļūdas . Tie ietver profesionālo izglītību un apmācību, precīzāku tehnoloģiju izmantošanu un darba vidi, kas veicina efektīvu saziņu un testēšanu. Bet varbūt lielākais mērķis ir uzlabota sadarbība starp veselības aprūpes speciālistiem, pacientiem un ģimenēm, tāpēc visi strādā kā komanda, lai noskaidrotu, kas nepareizi. "Ārsti nelīdzina diagnozi," saka Šifs. "Diagnozi kopīgi veic ārsti un pacienti, kas strādā kopā." Ja jūs domājat, ka esat tikusi nepareizi diagnosticēta ...

Sekojiet pacientiem domātās drošības ieteikumiem: uzticieties, bet pārbaudiet.

Ja jūs uzdodat jautājumu Diagnoze, šie soļi var palīdzēt jums paļauties uz patiesību.

Runājiet ar bibliotekāru vietējā medicīnas skolā vai sazinieties ar viņu tiešsaistē.

Medicīnas diagnostikas uzlabošanas biedrībai ir bezmaksas programma, kas saista "Expert Health-Search" pacienti ar medicīnas bibliotekāriem.

Meklēt PubMed
, lai pārbaudītu medicīnas publikācijas no visas pasaules (ncbi.nlm.nih.gov/pubmed) .

Iesniedziet labāko ārstu